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申込み種別	購入申込み
商品数量必須	全水用水処理システムJHW型 209,000円（税込）
お名前必須	漢字フリガナ
住所必須	郵便番号都道府県市区町村番地建物/号室
電話番号必須	※自宅の電話がない場合は携帯番号、またはPHSをご入力ください。
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設置タイプ必須	戸建二世代住宅その他
お住まいの人数	人
お支払い方法必須	銀行振込（振込手数料はご負担お願いします。）代金引換（手数料1100円〔税込〕）クレジットカード決済　※最大で24回分割支払が可能となります。
設置予定状況必須	新築時一戸建リフォーム時その他
お困りの点（複数選択可）	排水口の水の流れが悪い水道水を飲むとカルキ臭い蛇口から水が出にくいシンクの汚れが気になる部屋干しの洗濯物が臭うポットや加湿器に白い固着物が多い塩素臭が気になるペットの臭いが気になる浴室の鏡が白くなる手荒れが気になる浴室に水垢が多い肌あれが気になる排水口が臭う
その他